Заявка на получение специализированной медицинской помощи по программе ОМС в ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий имени Е.П.Глинки» Минобороны России

Данные пациента:

Фамилия, Имя, Отчество:

Адрес:

Дата рождения:

Гражданство:

Код диагноза по МКБ:

Прикрепить скан документов подстверждающих диагноз:

1-я страница:

2-я страница:

Полис ОМС:

СНИЛС:

Наличие инвалидности: да нет

Прикрепить скан справки:

1-я страница:

2-я страница:

Госпитализация по программе ОМС в нашем учреждении: первично повторно

Передвижение: самостоятельно на коляске с помощью вспомогательных средств

Данные сопровождающего (для лиц младше 18 лет):

ФИО:

Дата рождения:

Контактные данные:

Телефон:

E-mail:

Дополнительная информация:

Я даю согласие владельцу сайта на обработку моей персональной информации на условиях, определенных Политикой в отношении обработки персональных данных.

* Предоставление койки на получение специализированной медицинской помощи (медицинской реабилитации) осуществляется в плановом порядке по наличию свободной койки в медицинском отделении соответствующего профиля лечения. В поле «Дополнительная информация», справочно, можно указать желаемый период заезда.